Fundacja Podaruj Życie - białaczka, przeszczep szpiku - Fundacja dzieciom OPP Urszuli Smok

numer konta

Ból u chorego na nowotwór

Zapis wykładu przedstawionego przez prof. Jerzego Wordliczka w trakcie II Krakowskiej Konferencji "Opieka nad pacjentem po leczeniu choroby nowotworowej"

 

Ból może pojawiać się ma każdym etapie choroby nowotworowej i występuje średnio u 51 % pacjentów. Może być jej pierwszym objawem u prawie 50% chorych, natomiast w  terminalnym stanie choroby ból jest przyczyną cierpienia średnio u 75% chorych, przy czym w niektórych rodzajach nowotworów odsetek jest znacznie wyższy i wynosi średnio u 87% chorych na raka przełyku, 81% chorych z rakiem trzustki, 78% chorych z rakiem piersi i u 83% chorych z różnymi nowotworami z przerzutami do kości.

1. Rodzaje bólu u chorego na nowotwór

Klasyfikacja przyczyn bólu u chorego na nowotwór w zależności od czynnika etiologicznego:

  • bóle spowodowane procesem nowotworowym                
  • bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego        
  • bóle koincydentalne
  • bóle spowodowane wyniszczeniem nowotworowym

 

Należy podkreślić, że u jednego pacjenta może występować dwa lub więcej rodzajów bólu, o różnych przyczynach i mechanizmach powstawania. Ponadto u chorego na nowotwór mogą występować tzw. bóle przebijające, które charakteryzuje:

  • napadowy charakter
  • szybki czas narastania (kilka minut)
  • krótki czas trwania (ok. 30 min)
  • znaczne nasilenie

Bóle przebijające mogą występować samoistnie, bądź też są spowodowane przez zabiegi pielęgnacyjne, rehabilitacyjne, mogą być wywołane przez ruchy, kaszel, czy defekację. Tego rodzaju bóle określamy mianem incydentalnych. Mogą również występować nasilenia bólu pod koniec przewidywanego czasu działania silnie działającego opioidu i mówimy wtedy o tzw. bólach „końca dawki”.

Ból chorego na nowotwór jest przez WHO, określany jest także jako ból całościowy, totalny, wszechogarniający bowiem jest wywołany lub nasilany przez:

  • czynniki somatyczne: nowotwór, patologia nowotworowa, objawy wyniszczenia, uboczne skutki leczenia.
  • lęk: przed bólem, przed szpitalem i sposobem opieki domowej, o losy rodziny, przed śmiercią, utratą godności osobistej i kontroli nad własnym ciałem.
  • gniew: przeszkody biurokratyczne, przyjaciele którzy się odsunęli, opóźnienia w diagnozie, niekomunikatywni lekarze, podenerwowanie, niepowodzenia w leczeniu.
  • depresja: utrata pozycji społecznej, utrata pozycji zawodowej i dochodów, utrata roli w rodzinie, stałe zmęczenie i senność, poczucie bezradności, kalectwo.

2. Leczenie bólu u chorego na nowotwór

W 1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała i wprowadziła prosty schemat farmakologicznego leczenia bólu u chorych na nowotwór, którego zastosowanie jest skuteczne u ponad 85% leczonych. Podstawową zasadą jest oparcie leczenia na szeroko dostępnych lekach, podawaniu ich w określonych dawkach oraz odstępach czasu.

Zasady leczenia opracowane zostały przez Światową Organizację Zdrowia są obecnie powszechnie stosowane i obejmują:

1. Ocena bólu
2. Strategia leczenia
3. Zapewnienie ciągłości leczenia

Ocena bólu wg zaleceń WHO powinna zawierać:

  • wiara w skargi chorego
  • ocenić nasilenie bólu
  • ocenić stan psychiczny chorego
  • zapoznać się z przebiegiem dolegliwości (wywiad, badanie, badania dodatkowe)
  • rozważyć możliwość różnych metod leczenia przeciwbólowego
  • oceniać skuteczność stosowanych metod

Strategia leczenia farmakologicznego (tzw. trójstopniowa drabina analgetyczna)

1. Proste analgetyki + leki adjuwantowe
2. Słabe opioidy + proste analgetyki + leki adjuwantowe
3. Silne opioidy + proste analgetyki + leki adjuwantowe

O przejściu z pierwszego na wyższe stopnie drabiny analgetycznej decyduje brak skuteczności dotychczasowego leczenia, które musi być jednakże prowadzone według podanych poniżej zasad:

  • leki należy podawać w stałych odstępach czasu
  • wybór leku dokonywany jest na podstawie jego skuteczności
  • dawka wstępna i następne powinny być ustalane indywidualnie
  • preferowaną drogą podawania jest droga doustna
  • należy zwalczać towarzyszącą bezsenność
  • przeciwdziałanie objawom ubocznym
  • kontrolować przebieg leczenia
  • zapewnienie ciągłości leczenia
  • uwolnienie chorego od bólu i innych uciążliwych objawów
  • opieka psychologiczna
  • ułatwienie zachowania możliwie największej aktywności
  • psychiczne wsparcie dla rodziny w czasie choroby i bezpośrednio po śmierci

Lista stosowanych w Polsce  leków przeciwbólowych:

  • I szczebel drabiny WHO (Paracetamol, Kwas acetylosalicylowy, Diklofenak, Ketoprofen, Metamizol)
  • II szczebel drabiny WHO (Tramadol, Kodeina, Dihydrokodeina)
  • III szczebel drabiny WHO (Morfina, Buprenorfina, Fentanyl, Metadon

Leki wspomagające (adjuwanty):

  • Leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, doksepina, mianseryna, dezipramina)
  • Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, gabapentyna, fenytoina, clonazepam,)
  • Lidokaina podawana dożylnie oraz pochodne leków znieczulenia miejscowego (meksyletyna)
  • Kortykosteroidy (deksametazon)
  • Leki rozluźniające mięśnie (tetrazepam)
  • Antagoniści kompleksu receptora NMDA (ketamina, dekstrometorfan)
  • Leki przeciwlękowe i nasenne (diazepam, alprazolam, hydroksyzyna, opipramol)
  • Leki przeciwwymiotne (metoklopramid, chloropromazyna, haloperidol, ondansetron)
  • Leki przeczyszczające, rozkurczowe w zależności od wskazań
  • Bisfosfoniany i kalcytonina

W leczeniu bólu u chorego na nowotwór stosuje się także inne metody terapeutyczne tj.:

  • Modyfikacja przebiegu procesu patologicznego (radioterapia, terapia hormonalna, chemioterapia, leczenie chirurgiczne)
  • Leczenie niefarmakologiczne

1. Metody fizykalne: termoterapia, TENS
2. Psychologiczne: relaksacja, terapia poznawcza i behawioralna
3. Blokady i zabiegi neurodestrukcyjne: techniki znieczulenia miejscowego, neurolizy,

  • Metody poprawiające jakość życia i modyfikujące sposób zachowania się

1. Chirurgiczne leczenie ortopedyczne
2. Zachowawcze leczenie ortopedyczne (gorsety, kołnierze ortopedyczne, laski łokciowe)
3. Unieruchomienie bolącej części ciała
4. Unikanie wszelkiej aktywności wywołującej ból

3. Trudne "problemy bólowe" u chorych na nowotwór

Bóle przebijające

Bóle przebijające mogą mieć charakter spontaniczny, zaskakujący dla chorego, o zróżnicowanym mechanizmie powstawania.  Przykładem może być napadowy, krótkotrwały ból o bardzo dużym nasileniu u chorych z rakiem trzustki. Ból może mieć również charakter incydentalny i występować w związku z ruchami, zabiegami pielęgnacyjnymi i rehabilitacją. Przykładem mogą być zaostrzenia bólu u chorych z patologicznym złamaniem. Nasilenia bólu mogą także występować pod koniec czasu działania opioidu, albo wtedy gdy stosowane dawki opioidu są zbyt niskie. Jeżeli ból pojawia się spontanicznie to wówczas racjonalne jest podanie leku o krótkim początku działania. Może to być nieopioidowy analgetyk np. metamizol lub paracetamol, podawany dożylnie lub doustnie, ale wówczas początek działania ujawnić się może już po ustąpieniu bólu przebijającego.

W przypadku incydentalnych bólów spowodowanych  przerzutami do kości należy rozważyć możliwość radioterapii. Wskazane jest również stosowanie odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego. W przypadku bólów prowokowanych kaszlem lekiem „przeciwbólowym” może być lek przeciwkaszlowy. Bóle mogą towarzyszyć zaparciom stolca. Odpowiednie zapobieganie, zwłaszcza stosowanie leków rozluźniających stolec, może znieść część napadów bólowych.

Jedną z możliwości znoszenia bólu podstawowego i bólów przebijających są też zabiegi neurodestrukcyjne (neurolizy chemiczne, termolezje) struktur współczulnego układu nerwowego lub wybranych nerwów czuciowych.

Ból neuropatyczny

Ból neuropatyczny - u chorych na nowotwór może być spowodowany rozrostem guza, naciekaniem i uciskiem na struktury nerwowe, zarówno obwodowe (nerwy, sploty) jak i ośrodkowe (rdzeń kręgowy, wzgórze). Ból neuropatyczny może być także spowodowany leczeniem: operacyjnym - przetrwały ból pooperacyjny, chemioterapią - obwodowa neuropatia, radioterapią - pleksopatia np. splotu ramiennego. Ból neuropatyczny jest zazwyczaj oporny na działanie analgetyków nieopioidowych, a także u części chorych (37-40%) jest również oporny na opioidy. W leczeniu farmakologicznym należy uwzględnić lek przeciwdrgawkowy lub lek przeciwdepresyjny (amitryptylina, doksepina) albo stosuje się łączne podanie tych dwóch grup leków. W przypadku bólów spowodowanych uciskiem zaleca się także stosowanie kortykosteroidów podawanych ogólnie (deksametazon) lub miejscowo (metyloprednizolon, betametazon).U części chorych skuteczne może być zastosowanie leków przeciwarytmicznych (meksyletyna), szczególnie u tych, u których znaczne zmniejszenie bólu uzyskuje się po dożylnych wlewach lidokainy.

*****
prof. dr hab. med. Jerzy WORDLICZEK - kierownik Kliniki Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.  Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Badania Bólu.